1、 医疗器械制造商需要在eSubmitter软件完成3500A中报告编号(Report Number)、报告A (Report A)、报告B (ReportB)、报告D (Report D)、报告E( Report E)、报告G (Report G)、报告H (Report H)部分内容的填写。
2、医疗器械制造商需要完成所有适用的部分。如果信息未知、不可用或不适用,该部分应保留空白。
3、医疗器械制造商必须为每个可疑器械准备并提交完整的FDA 3500A表格。每一份FDA 3500A表格都会有一个单独的制造商报告编号。
A1: 病人识别Patient identifier
提供患者姓名的首字母或其他识别代码,如果没有患者参与,输入none。
A2: 事件发生时年龄和年龄Age at time of even and Age
A3: 病人性别Patient Sex
A4: 病人体重Patient Weight
A5: 种族Ethnicity
A6: 人种Race
B1:报告类型 Report Type
B2:归因于不良事件的结果Outcomes attributed to adverse event
B3:事件日期Date of Event
B4:报告日期Date of this Report
B5:事件或故障描述Describe Event or Problem
对于不良事件:详细描述事件,包括对发生的事情的描述和所有相关临床信息的总结(事件发生前的医疗状况,症状和/或体征,对所涉事件的鉴别诊断,临床过程,治疗,结果,等等)。
对于产品故障:详细描述问题(质量、性能或安全问题),以便了解医疗产品缺陷或故障的相关情况。如果有,任何故障设备的评估结果,如果已知,任何相关的维护/服务信息都应包括在本节中。
B6:相关的测试/实验室数据Relevant Tests/Laboratory Data
提供所有适当的资料,包括相关的阴性检测和实验室结果。
B7:其他相关病史,包括既往病史Other Relevant History, Including Preexisting Medical Conditions
D1:商标名称Brand Name
D2:设备类型Type of Device (设备通用名称Common Device Name 、产品代码Product code )
D3:制造商Manufacturer (名称Name、邮箱Email Address、地址Address、电话Phone Numbers)
D4:额外的设备信息Additional Device Information (型号Model ,目录Catalog , 序列号Serial ,批次Lot ,有效期Expiration date, 唯一标识符UDI)
D5: 设备的操作者Operator of Device
D6a:如果植入,给出日期If Implanted,Give Date
D6b:如果移除,给出日期If Explanted, Give Date
D7a:这是一次使用的设备重新加工和重复使用在病人身上吗Is this a Single-use Device that was Reprocessed and Reused on a Patient?
D7b:如果“是”,输入重处理器名称和地址If Yes, Enter Name and Address of Reprocessor
D8:这个设备是由第三者维修的吗? Was this Device Serviced by a Third Paty?
D9:设备可供评估吗?Device Available for Evaluation?
D10:伴随的医疗产品和治疗日期Concomitant Medical Products and Therapy Dates
E1:姓名和地址Name and Address
E2:保健专业人士Health Professional
初始报告者是否为卫生专业人员(如医生、药剂师、护士等)。如果不是完成E3
E3:职业说明Occupation(最初报告者的职业)
E4:最初的报告也发送给FDA?Initial Reporter Also Sent Report to FDA?
G1: 联络办公室(和设备生产场所)或外包工厂Contact Office (and Manufacturing Site for Devices) or Compounding Outsourcing Facility
G2: 报告来源 Report Source
G3:制造商收到日期Date received by manufacturer
G4:上市前的识别Premarket Identification
G5:如果是IND/PreANDA,给出协议号If IND/PreANDA, Give Protocol (仅适用药品和生物制品)
G6:报告类型Type of Report
G7:不良事件术语Adverse Event Term(s)(用于药品和生物制品)
G8:制造商报告编号Manufacturer Report Number
H1:可报告事件的类型Type of Reportable Event
H2:如果跟进,是什么类型? If Follow-up, What Type?
H3:制造商评估设备? Device Evaluated by Manufacturer?
如果未对返回的嫌疑或相关医疗设备进行评估,应说明原因。
H4:设备生产日期Device Manufacture Date
H5:标记为一次性使用? Labeled for Single Use?
H6:不良事件问题Adverse Event Problem (Refer to coding manual)
从FDA代码手册中选择适用的代码,在列出的每个类别中至少使用一个代码。结论:即使没有对设备进行评估,也必须输入代码。
H7:如果采取补救措施,选择类型If Remedial Action Initiated, Check Type
H8:设备的使用Usage of Device
H9:如果根据21 USC 360i(f)向FDA报告行动,列出纠正/移除报告编号If action reported to FDA under 21 USC 360i(f), list correction/removal reporting number
按照21 CFR 807规定的格式输入更正/删除编号。如果公司没有向FDA提交纠正/移除报告,但FDA已经为纠正措施分配了召回编号,则可以使用该召回编号。
H10:其他制造商的叙述Additional Manufacturer Narrative
输入任何附加信息,评价,或对前面的部分提供数据的澄清。
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